Leverlådamånad

Som en mycket icke-kirurgiskt inriktad sjätte årets kandidat hade jag skjutit upp min kirurgiska amanuensur till sexans vår. Detta bidrog ju givetvis till att fördröja min färdigblivning (tillsammans med min förkärlek för att resa, baila och se på kaninvideon)…  Patologiskt lat som jag är bestämde jag mig för att välja transplantationskirurgi, i hoppet om att kirurgerna inte ens skulle tillåta mig i närheten av operationsbordet (jag hade fel). Och vem skulle nu inte tycka att organtransplantation är knäppt häftigt?

Jag placerades på den leverkirurgiska avdelningen i Triangelsjukhuset. En timme efter att jag anlänt till transplantationsexpeditionen (låter som steampunkig forskningsbas på Nordpolen) blev jag nakiterad att fa och assistera i en leverresektion på grund av personalbrist – två av kirurgerna hade nyss flugit iväg till norra Finland för att hämta en lever. Jag tror jag hörde rykten om att levern i sig först åkte till Köpenhamn för att bli nekad två gånger, varefter den skickades till Norge istället. Varför? Vid sidan om den traditionella väntelistan som endast opererar inom Finland, kan en akut sjukt patient (t.ex. akut leversvikt orsakad av förgiftning) anmälas till ett Nordiskt alarmnätverk. I sådana fall är de nordiska länderna förpliktigade att skicka första bästa donatorlever direkt till Finland. Ofta får dessa akuta patienter en ny lever inom tre dagar. Många av dessa patienter vårdas på intensivavdelningen i MARS-dialys före levertransplantationen. Den längsta tid en patient i Mejlans varit i MARS-dialys före en transplantation sägs vara ca två veckor. En MARS-behandling tar ett helt dygn.

Leverkirurgi är inga pjasas. Som kirurgisk amanuens var mitt främsta uppdrag (vid sidan om att agera epikrismaskin – Under veckan då de unga spessande semestrade var jag den enda på avdelningen som överhuvudtaget ens rörde pappersarbete) att med all min lilla haba lyfta upp levern och trycka bort tarmar så att kirurgen fick bättre synlighet för sitt superavancerade klipp-och-klistrande: In med levern, klistra ihop porta, cava, artär och gallväg, på med blodflödet. Gallblåsan tar bort. Anastomoserna testas mycket grundligt och på platsen finns oftast en radiolog som mäter flödet i portalvenen och artärerna. Ibland fick jag stänga huden – det gick tydligen inte så elegant till eftersom kirurgen kommenterade resultatet med ”se on vähän kuin juosten kustu”.

Några dagar senare blev jag mitt i natten kallad till Mejlans för att åka iväg till Tammerfors och hämta organ. Transplantationskliniken har en egen jourring där kirurger från flera specialområden kallas på mycket short notice till Mejlans för att åka iväg och assistera i en irrotuskeikka. Före man åker iväg måste man få veta donatorleverns status gällande hepatit-, HIV- och  CMV-virologi – först efter att levern förklarats frisk (med eller utan steatos; de flesta donatorer är ändå relativt gamla) sätter sig kirurgerna i Helsingfors i taxin. Det behövs tre kirurger till att lossa lever och njurar från den hjärndöde donatorn. En av transplantationsklinikens seniorer leder operationen, medan en gastrokirurg från samma klinik assisterar tillsammans med en kirurg från jourringen (eller en amanuens som assisterat i operationer förut, typ jag, lolol). Om lungor/hjärta också skall lossas kommer Mejlans thorax-kirurger med. Med på resan kommer också klinikens egna instrumentskötare samt en organtransplantationskoordinator, som uppenbarligen också oftast är sjukskötare till yrket. Till Tammerfors åkte vi med taxi (thoraxkirurgerna tog flyget, because time is myocardium). Själva lossandet av organen tar tre till fem timmar (beroende på omständigheterna, anatomi som skiljer sig från Netters version o.s.v.), så man var lite hungrig då man satte sig i taxin igen tidigt på morgonen för att åka tillbaka till Helsingfors – vilken tur att taxichaffisen hade hämtat BigMac-frukost åt alla från Drive-Thru:n, vilket i sig är lite ironiskt med tanke på hepatosteatosis. Väl på plats till Mejlans rullas leverlådan omedelbart in i operationssalen. Ett gäng kirurger har redan några timmar tidigare påbörjat operationen på recipienten och avlägsnat den sjuka, ihopskrumpnade levern – på detta vis minimerar man tiden som donatororganet är nerkylt och utan blodtillförsel. En njure klarar sig utanför kroppen i upp till två dygn, medan levern helst opereras in efter 6 timmar utan blodtillförsel. Den längsta tiden som en transplanterad lever väntat på sin nya värd i Mejlans är 17 timmar. Fördröjningar likt detta kan ske ifall man mitt i operationen av recipienten upptäcker att patienten i fråga inte längre är en passlig kandidat för organtransplantation, till exempel på grund metastasering.  I sådana fall måste man snabbt kontakta en ny kandidat på väntelistan och be denna ta sig till sjukhuset ASAP. Patienten på väntelistan är förpliktigad av svara i telefonen när som helst på dygnet då en passlig transplanterbar lever hittats. Levertransplantationens tidpunkt kan aldrig förespås och orsakar därmed stor psykiskt påfrestning åt patienten.

Till skillnad från vad många tror åker man inte helikopter då man åker iväg för att hämta organ. Istället får man åka ett litet privat jetflygplan, som är nästan lika siisti! Det kändes ganska VIP att kunna skippa Finavias säkerhetskontroller tillsammans med transplantationsexpeditionens kirurghjältar och -hjältinnor (Könsfördelningen på kliniken är tämligen jämlik, dessutom är överläkaren kvinna). Ett gäng superfly businessmän satt och väntade på sitt plan i loungen – vårt plan var klassat som ett ambulansflyg och hade därmed förkörsrätt att lyfta framför alla andra plan på Vandas flygfält.  Alla hjälptes åt till att bära utrustningen in på planet (bland annat en hel del frusna påsar nakkeli). Leverlådan förvarades inne i kabinen under seniorkirurgens vakande blick. Förutom piloterna finns det ingen annan personal med på planet, men det fanns gott om dricka och mat som self-service (Bland annat kallrökt lax med de där perfekta, runda små vetebullarna som alltid finns med i matboxen på flygplan) Jag började bli trött när vi väl landat och satt i taxin på väg till sjukhuset, och förundrades över hur speciellt seniorkirurgerna inte tycktes behöva någon sömn alls.  Även om det går åt kopiösa mängder kaffe i kafferummet verkade det som om transplantationskirurgerna energireserver är ändlösa – ibland undrade jag om de alls någonsin gick hem till sig.

Efter min natt i Tammerfors hade jag planerat att gå hem och sova förrän kvällens jour på Haartman, men istället fick jag åter igen på grund av personalbrist hoppa in som assistent på själva transplantationen. Jag är tacksam för att jag fick chansen att följa leverns långa väg enda från donatorn till recipienten. Dessutom var det intressant att följa med hur patienten repade sig på avdelningen. Vissa behöver ett par dygn intensivvård efter en levertransplantation, medan andra repar sig mycket fort och är redan nästa dag välmående på avdelningen. Efter ett par veckor får patienterna lämna Mejlans och spenderar oftast en stund på sitt kommunala sjukhus innan de hemförlovas. Polikliniska kontrollbesök görs i Mejlans. Risken för avstötning minskar gradvis, och efter ett halft till ett helt år brukar man pusta ut och öka på frekvensen blodprovskontroller. Avstötningsmediciner måste patienten givetvis äta livet ut. De mest använda är Sandimmun (Siklosporin) och Prograf (Tacrolimus, min favorit. Ever heard of världens bästa eksemkräm Protopic?) vars halter i blodet kontrolleras noggrant. Akut avstötning kan lyckligtvis vårdas konservativt, men om det går riktigt dåligt hamnar man transplantera en ny lever.

2017 gjordes det 63 stycken levertransplantationer i Finland, vilket är mer än något tidigare år. Behovet ligger dock runt 70 transplantationer i året. Väntetiden för patienterna på väntelistan varierar och ligger kring ett par månader om situationen inte är livshotande. De vanligaste indikationerna för transplantation är levercirros (i 20% av fallen orsakad av alkohol – för att få en plats på kölistan måste patienten ha varit helt nykter kring ett års tid och bedömas av en psykiatriker vara motiverad till att ge upp alkoholen för gott), primär skleroserande kolangit, primär biliär cirros, samt i vissa särskilda fall icke-metastaserad hepatocellulär cancer (Vanligtvis vårdas HCC:n dock med termoablation, TACE-vård eller leverresektion). Akut leversvikt är också en indikation för brådskande levertransplantation. Jag vill inte påstå att dessa patienter är i risk att få en ”sämre” lever transplanterad, men i många fall är tiden viktigare än transplantatets fetthalt och ålder då det kommer till att rädda någons liv.  Många av patienterna kan trots allt återvända till arbetslivet efter transplantationen – Överlevnadsprognosen efter 10 år är upp till 80%. (Nice to know: Tack vare en ivrig kirurg har pancreastransplantationerna ökat i Helsingfors: Bukspottskörteln transplanteras alltid tillsammans med en njure, och den enda indikationen för det är komplicerad diabetes).

Samarbetet Norden emellan är tight och verkar fungera bra – ibland gnälls det lite i kafferummet om den varierande kvalitén på levrar som skickas mellan länderna. Att åka iväg med flygplan och hämta en lever någonstans i Finland kostar kring 10 000 euro – dyrare blir det om flygfältet måste öppnas skilt för sig för att ambulansflyget skall kunna landa. Teamet på transplantationsexpeditionen gör ett fantastiskt jobb och jag hoppas de tillåter sig själva att ta lite semester ibland. Dessvärre kan inte riktigt vem som helst hoppa in och leda en levertransplantation. De yngre specialistläkarna börjar oftast med njurtransplantationer, och jag vågade inte ens fråga hur många operationer man måste ha bakom sig för att få gå vidare till levern. Jag tillfrågades också om jag är intresserad av att specialisera i kirurgi i framtiden. Njäe, jag tänker nog bli psykiatriker, även om amanuensuren här var superhäftig! Kirurgerna log 🙂 🙂 🙂 och frågade inget mer.

/Alexandra